Riešenia pre slovenské zdravotníctvo

Lekár, učiteľ a vedec doc. Tibor Hlavatý v/o Lukáš prináša komplexný text o problémoch SK zdravotníctva a ich možných riešeniach. Ide podľa jeho slov o „nadlho posledný text“, v ktorom chce zhrnúť všetko, čo k tejto problematike za posledné roky povedal a napísal. Prinášame ho v plnom znení.

Moderná nemocnica, skúsený všeobecný lekár, dôstojná starostlivosť o chronicky ťažko chorých pacientov, centrá excelencie a kvalitné vzdelávanie nielen mladých lekárov. O tom by chcel byť tento text. V predchádzajúcom blogu som sa pokúsil analyzovať súčasný stav a kľúčové problémy slovenského zdravotníctva. V dnešnom diskutujem o možných riešeniach nastolených problémov.

Niečo možno vidím nesprávne, niektorým segmentom rozumiem menej a na mnohé analýzy nie sú na Slovensku verejne dostupné dáta. Blog nerieši celý okruh tém public health (verejné zdravotníctvo/hygiena). Koncepcia aj návrhy riešení sú otvorené vecnej diskusii, na ktorú sa teším. Pre lepšiu čitateľnosť sa snažím do názvu každej kapitolky inkorporovať executive summary (krásne novoslovenské slovné spojenie!). T.j. ak bude blog moc nudný alebo je málo času, stačí si prečítať názvy kapitol.
 

1. Riešenia pre skvalitnenie starostlivosti v zdecimovaných slovenských nemocniciach
 

1.1. Príjmy všeobecných nemocníc je potrebné zvýšiť o približne 20-30%

   Po zvážení doleuvedných faktov považujem za nevyhnutné pre vyrovnané hospodárenie nemocníc zvýšiť príjmovú stránku ich rozpočtov.

           Existujú dva pohľady na stratové hospodárenie a absenciu investičného kapitálu v slovenských nemocniciach. Myslitelia z radov liberálnych think-tankov tvrdia, že prostriedkov v segmente nemocníc je dostatok, ale sú neefektívne využívané. Tento názor prevláda už asi 10 rokov a napriek pravidelným obmenám manažmentov štátnych nemocníc sa želateľná efektivita nikdy nedostavila.
 

    Nemocnice je potrebné pravidelne oddlžovať sumou asi 150 mil. € ročne a aj to iba na úroveň vyrovnaného operatívneho hospodárenia. Ak použijeme konzervatívny odhad potreby investícií/odpisov vo výške 15% obratu ročne (nemocnice sú technologicky náročný odbor) a 1,05 mld. obratu segmentu máme ďalších 150 mil. ročne potreby na obnovu aktív. Suma sumárum dospejeme k číslu cca 300 mil. € ročne.
    Ak by túto stratu mali nemocnice vykryť znižovaním nákladov museli by zvýšiť efektivitu práce o 30% (čítaj zníženie počtu sestier a lekárov pri lôžku a v ambulanciách o tretinu) a zároveň úsporu na objednávaných liekoch, špeciálnom zdravotnom materiály, službách a energiách o 30%. Alternatívne by bolo potrebné znížiť počet hospitalizácií o tretinu a zároveň redukovať personál takisto o tretinu. Takéto ciele sú naprosto nereálne.
    Opakujem naprosto nereálne, nakoľko už aj v súčasnosti má zreteľahodná časť nemocníc problémy napĺňať personálne normatívy. Tieto normatívy sú pritom veľmi voľné, niekde okolo úrovne jedna sestra na 15 pacientov a jeden lekár na 20 pacientov na oddelení (v noci ešte menej). Ich ďalšie uvoľňovanie by znamenalo ľudoprázdne oddelenia.
    Takisto nereálne je očakávať zníženie počtu hospitalizácií, tým že sa ďalej zredukujú lôžka. Od roku 2002 bolo na Slovensku zrušených v opakovaných vlnách takmer 7000 lôžok plus v tomto roku viac ako 3000 lôžok z pôvodného počtu 40 000 lôžok. Počet hospitalizácií však v rovnakom období klesol iba o necelé 3% (z 1,07 mil. v roku 2002 na 1,04 mil. v roku 2010) a aj to zrejme súvisí viac s globálnym trendom zavádzania jednodňovej ambulantnej chirurgie (u nás ako väčšina inovácií zavádzané s oneskorením 20 rokov).
    Aj pri maximálnej optimalizácií výdavkovej časti rozpočtu slovenskej nemocnice tak vidím možnosť zefektívnenia nákladov maximálne v jednocifernej percentuálnej výške. Deficit je však na úrovni 15% operatívneho výsledku a 30% ak by sa účtovalo reálne (t.j. včítane reálnych odpisov).
 

    Existujú iba dva spôsoby, ako môže nemocnica reálne zvýšiť svoje pravidelné príjmy a to zvýšením úhrad z verejného zdravotného poistenia alebo priamych platieb od občanov. Čisto teoreticky by ešte mohla predávať pizzu (alebo iné produkty alebo služby). Ale túto alternatívu, ktorá sa sem tam v nejakej variácii navrhne, asi necháme tak, hm?
    Potrebné navýšenie výnosov nemocníc vidím tak na priemernej úrovni 20-30% aktuálneho obratu. V prepočte na jednu nekomplikovanú hospitalizáciu to znamená tak asi 200 € navyše (v súčasnosti je platba za v priemere 8 dňovú hospitalizáciu na bežnom oddelení asi 500 €, zahŕňa všetko). Buď navýšenie zaplatia zdravotné poisťovne alebo pacient, čo je v zásade otázka politických priorít. Autor tohto textu sa prikláňa za kombinované riešenie v pomere 4:1 t.j. navýšenie platieb za hospitalizáciu zo strany zdravotných poisťovní o 160 € a zabezpečiť priemerné doplatky za nadštandardné služby vo výške asi 40 €. Nadštandardné služby sú výber ošetrujúceho lekára, nadštandardná izba, objednávanie na presne stanovený čas a výkony nehradené zo zdrojov verejného poistenia. Dopyt po nadštandardných službách je pomerne vysoký.
    Bez zvýšenia zdrojov sa kvalita v slovenských nemocniciach nezmení, o tom som skalopevne presvedčený.
 

1.2. Je potrebné vytvoriť transparentné a konkurenčné prostredie v segmente nemocníc

   V tejto súvislosti je v salónoch veľmi populárny názor, že súkromný vlastník hospodári efektívnejšie. S týmto tvrdením možno jednoznačne súhlasiť, nie je však ekvivalentné tvrdeniu, že s tými istými zdrojmi! Skúsenosti z iných segmentov (záchranky, laboratóriá, dialýzy) svedčia o tom, že po privatizácii segmentu došlo v krátkom čase k 30-40% relatívnemu nárastu zdrojov prúdiacich do daného segmentu. Možno preto oprávnene očakávať, že po privatizácii nemocníc narastú ceny za služby na úrovni cca 30-40% (ako som už spomínal a to buď od zdravotnej poisťovne alebo od občana).

    Miera neefektivity štátneho vlastníctva a očakávaná miera návratnosti súkromného kapitálu je zrejme na porovnateľnej výške obratu spoločnosti. Aj tu pripúšťam diskusiu. 

    Domnievam sa, že je v súčasnosti bezpredmetné diskutovať o tom, či majú byť menšie nemocnice štátne alebo súkromné. Malé nemocnice totiž pomerne razantne prebral alebo aktuálne preberá súkromný sektor (Penta, Agel, Medirex, Unipharma) a v strednodobom horizonte zostáva už len sledovať, ako si budú počínať. Ak sa nič nezmení asi sa pôjde cestou príplatkov od pacienta ako k tomu bola nútená pred rokom pristúpiť napríklad Nemocnica v Malackách (Medirex) alebo Košice-Šaca (ešte stále Unipharma?) 
 

    Myslím si, že kombinovaný model malých privátnych nemocníc, ktoré sa špecializujú na vybrané výkony a vzájomne si konkurujú (podčiarkujem konkurujú, čo vylučuje monopolizáciu segmentu) a verejných univerzitných a fakultných nemocníc, ktoré garantujú akútnu a vysokošpecializovanú starostlivosť, by bol pri efektívne fungujúcej štátnej správe vyhovujúci. 
 

    Ak by nastal neželateľný stav, že by štátna správa nemocníc aj na tomto zúženom úseku zlyhávala, štát by sa mal sústrediť na päť až sedem univerzitných nemocníc (BA, KE, MA, (BB) a DFN BA, DFN KE, (DFN BB)) a krajské fakultné nemocnice prenajať (podotýkam nie predať) na dvadsať rokov súkromnému partnerovi. Opäť je vo verejnom záujme zabezpečiť konkurujúce si prostredie, t.j. prenájom viacerým partnerom. 
 

1.3. Slovenské nemocnice potrebujú investície, ktoré by mali byť verejné aj súkromné.
 

    Slovenské nemocnice nevyhnutne potrebujú investície v rozsahu asi 1-1,5 mld. €. Po zrelej úvahe mám za to, že zdrojom investícií by mali byť eurofondy cestou operačného programu zdravotníctvo (OPZ) na roky 2013-2019 a privátny kapitál (viď aj bod 1.2.)
 

    Potrebná výška zdrojov z OPZ na obnovu stredne veľkých a veľkých nemocníc predstavuje približnú úroveň 600-900 mil. € (30 nemocníc x 20 mil. + dostavba UNB Rázsochy). Priestor pre privátny kapitál do menších regionálnych nemocníc vidím na úrovni ďalších 300-450 mil. € (20-30 nemocníc po 15 mil. €).
 

    Aby nedošlo k pochybnostiam, po tretí krát podčiarkujem, že je potrebné vytvoriť transparentné, stabilné a konkurenčné prostredie pre vstup privátneho kapitálu. Pre prilákanie investičného kapitálu bez politických väzieb je potrebné stabilizovať zmluvné vzťahy, predĺžiť minimálne zmluvy so ZP aspoň na dobu odpisovania technológií, pre stavby na zelenej lúke umožniť uzatvorenie záväzných zmlúv o budúcich zmluvách. Viem si predstaviť aj investičné stimuly.
 

    V neposlednom rade je potrebné prijať transparentný a na pacienta orientovaný systém hodnotenia kvality poskytovaných služieb. Tento by slúžil na objektivizáciu selektívneho kontraktingu pre plánovanú (nie akútnu-neodkladnú) zdravotnú starostlivosť. Neodkladná musí byť regulovaná, pretože jej základným parametrom je dostupnosť do x minút od náhleho zhoršenia stavu a definovaná minimálna kvalita musí byť všade.
 

    Obzvlášť prínosné by som videl, ak sa na slovenský trh podarilo prilákať zahraničných investorov napríklad z radov nemeckých alebo švajčiarskych sietí nemocníc (Asklepios, MediClin, Helios a pod.), ktoré majú potrebný kapitál, know how a kompetentnú víziu. Po vlastných skúsenostiach si dovolím tvrdiť, že by navyše priniesli do manažmentu slovenských nemocníc novú korporátnu kultúru.

1.4. Vysokošpecializovanú starostlivosť, vzdelávanie a inovácie je potrebné koncentrovať do univerzitných nemocníc a akreditovaných medicínskych centier.

    Pre riešenie problémov zaostávania slovenskej medicíny v oblasti vysokošpecializovanej starostlivosti a inovácií je kľúčové vyriešenie postavenia univerzitných nemocníc a zadefinovania akreditovaných medicínskych vysokošpecializovaných centier.
 

    Podľa súčasnej situácie je na Slovensku päť nemocníc, ktoré majú potenciál byť univerzitnými nemocnicami európskeho štandardu. Jedná sa o nemocnice v Bratislave, Martine Košiciach a detské nemocnice v Bratislave a Košiciach. Fakultná nemocnica a Detská fakultná nemocnica v Banskej Bystrici by takisto mohli byť kandidátmi, čo závisí od ďalšieho rozvoja Univerzity Mateja Bela v Banskej Bystrici alebo presťahovania/expanzie Slovenskej zdravotníckej univerzity do Banskej Bystrice.
 

    Univerzitné nemocnice by mali byť lokalizované v kampuse spolu s lekárskou fakultou, laboratóriami, inštitútmi a prípadne aj internátmi medikov. Súčasný stav UN v Bratislave je kritický, v Košiciach neuspokojivý a v Martine relatívne stabilizovaný. Martin je pritom jediná lekárska fakulta, ktorá je pomerne integrovaná s nemocnicou a s prižmúrením jedného oka má svoj kampus. Detská fakultná nemocnica v Bratislave je v relatívne akceptovateľnej priestorovej situácii. Košická DFN potrebuje investíciu do vybudovania nových poschodí a redizajnu.
 

     Optimálnym riešením pre Bratislavu je výstavba novej nemocnice na Rázsochách, ktorá by nahradila nemocnice v Starom meste a na Kramároch. Nemocnice v Ružinove a Petržalke by si plnili funkciu mestských nemocníc. Alternatívou je prebudovanie Ružinovskej nemocnice na univerzitnú nemocnicu, výstavba nového pavilónu a akademickej infraštruktúry. Táto alternatíva spolu s asanáciou Rázsoch je porovnateľne drahá a menej funkčná.
 

    Univerzitné nemocnice v Martine a Košiciach vyžadujú exteriérový facelift a zásadnú investíciu do technológií a interiérov.
 

    Ďalším kľúčovým riešením je odstránenie dvojkoľajnosti riadenia univerzitnej nemocnice integráciou oboch stakeholderov (štát a univerzita) do riadenia nemocnice. Následne by boli všetci pracovníci včítane prednostov zamestnancami nemocnice s jasne stanovenými kompetenciami, zodpovednosťou a odmeňovaním. Pre úspech implementácie tohto modelu je kľúčové paritné zastúpenie univerzity a štátu v správnej rade nemocnice (či už v rámci akciovej spoločnosti alebo re-kodifikovanej štátnej príspevkovej organizácie). Nemám žiadnu preferenciu organizačného modelu, oba môžu byť úspešné, závisí to na podmienkach nastavenia.
 

     V areáloch univerzitných nemocníc je takisto potrebné vybudovať vedeckú infraštruktúru (laboratóriá, vedecké inštitúty a spin-off spoločnosti) v gescii rezortu školstva.
 

    Popri univerzitných nemocniciach je potrebné definovať, akreditovať a prioritne financovať akreditované medicínske centrá (AMC), ktoré môžu byť súčasťou ktoréhokoľvek poskytovateľa. Do AMC je nutné koncentrovať vysokošpecializovanú starostlivosť (napríklad transplantácie, náročné operácie, zriedkavé diagnózy) a definovať adekvátne financovanie (cenové opatrenia) a minimálnu sieť. AMC by sa mali pravidelne reakreditovať.
 

2. Riešenia pre zvýšenie efektivity segmentu všeobecných lekárov pre dospelých

    Nakoľko sa zhoršovanie postavenia všeobecných lekárov pre dospelých vyvíjalo desiatky rokov, krátkodobé riešenia (v horizonte 1 roka) neexistujú. No quick fix.
 

    Riešením je úprava postavenia všeobecného lekára, zvýšenie atraktívnosti povolania, zníženie bariér vstupu do segmentu a prilákanie motivovaných a šikovných lekárov do tohto segmentu.
 

    Byť špecialistom je oproti generalistovi veľmi populárne. Môže sa stať vyhľadávaným expertom, môže dosiahnuť slávu na odborných podujatiach aj vo verejnosti, môže skúmať a posúvať hranice poznania, oveľa viac cestuje na odborné fóra. Jednotlivé špecializované odbory sa veľmi rýchlo rozvíjajú a skoro doslova každý deň výskum prináša niečo nové. Špecialista je oveľa dynamickejšie povolania a pre mnohých mladých je to bezpochyby atraktívne.
 

    Naproti tomu náplňou práce všeobecného lekára je v ideálnom prípade predovšetkým služba pacientovi. Žiadna veľká sláva, žiadne akademické hodnosti, pretlak informácií, prevažne poctivá klinická práca so zameraním na pacienta. Spoločnosť by preto mala vo vlastnom záujme kompenzovať atraktivitu povolania motivujúcim finančným ohodnotením a intenzívnou podporou vzdelávania všeobecných lekárov.
 

    Systém postavený na všeobecných lekároch je pre pacienta a spoločnosť lacnejší a efektívnejší. Ideálnym cieľovým stavom je, aby pacient vybavil väčšinu svojich bežných zdravotných problémov na jednom mieste.
 

    Samozrejme na druhej strane je vitálne dôležité zabezpečiť odoslanie správneho pacienta v správny čas správnemu špecialistovi.
 

    Riešenia vedúce k tomuto cieľu by som videl nasledovné:

2.1. Je potrebné zvýšiť kompetencie praktického lekára.

    Praktický lekár by mal mať kompetenciu vykonávať široké spektrum nenáročných neinvazívnych vyšetrení (počnúc početnými bed-side testami, ultrazvukové vyšetrenia, EKG, spirometriou atď.). Časom si viem predstaviť podporu vykonávania jednoduchých povrchových chirurgických zákrokov (drobné rany, znamienka a pod). Áno, vnímam argument, že môže dosť k zníženiu kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Ak sa však zabezpečí vzdelávanie súčasných a otvorenie segmentu pre nových kvalitných lekárov, kvalita bude podľa mňa zabezpečená a v mnohých ohľadoch aj vyššia ako doposiaľ. Ak model silného praktického lekára môže s úspechom fungovať v Nemecku, Švajčiarsku alebo Veľkej Británii, bude pri inteligentnom nastavení fungovať aj u nás.
 

    Na úvod reformy segmentu je potrebné zabezpečiť zdroje a ponuku vzdelávacích aktivít pre všeobecných lekárov, aby získali certifikáty na činnosti, kde je to potrebné.
 

    Praktický lekár by mal dostať kompetenciu preskripcie všetkých generík a vybraných originálnych liekov bez nutnosti konzultovať predtým špecialistu. V prípade liekov s indikačným obmedzením na špecialistu, ktoré pacient užíva dlhodobo, je potrebné predĺžiť možnosť ich preskripcie bez opätovnej kontroly u špecialistu na 12 a prípadne aj viac mesiacov. Odpadnú tak vynútené liekové návštevy špecialistov.
 

    Rovnako je potrebné uvoľniť indikačné obmedzenia na pomocné vyšetrenia napríklad sú napríklad CT, MR a pod.

2.2. Je potrebné nastaviť motivačné financovanie segmentu

    Financovanie všeobecných lekárov je potrebné zmeniť z nemotivujúcej paušálnej kapitačnej platby na pomerný systém kombinovanej, a to aj za kapitáciu aj za výkon (cca 50/50).  Za úvahu by stálo vytvoriť systém bonusov/malusov podľa objektívnych kritérií kvality poskytovanej starostlivosti.
 

    Výsledný model by mal viesť k celkovému nárastu platieb do segmentu. Ako dostatočne motivačnú vnímam úroveň hrubej mzdy pre praktického lekára 3-4.000 € (po odčítaní priemerných nákladov na chod ambulancie a vyšetrení). Úroveň odmeňovania je pre funkčnosť modelu kľúčová, tak ako som diskutoval vyššie.

2.3. Je potrebné znížiť bariéry vstupu nových lekárov do segmentu všeobecných lekárov pre dospelých a zvýšiť konkurenciu v segmente.

   Získať v súčasnosti ambulanciu praktického lekára je pomerne komplikovaný proces. Je nevyhnutná trojročná špecializácia v odbore, investičný kapitál na zariadenie ambulancie a administratívne pridelenie voľného zdravotného obvodu.
 

    Potrebné je preto znižovať bariéry vstupu do segmentu. Špecializačnú prípravu v odbore všeobecné lekárstvo pre skúsených lekárov s klinickou praxou je vhodné skrátiť. Výrazným prínosom by bolo umožnenie súbehu špecializácií (napríklad internista a všeobecný lekár), ktoré sa osvedčilo v mnohých európskych krajinách a priláka do segmentu aj lekárov, ktorý sa nechcú vzdať svojej špecializovanej klientely. Pre pacienta s chronickým ochorením by to znamenalo dodatočný bonus. Takýto pacient by mohol byť v dispenzárnej špecializovanej starostlivosti aj všeobecnej starostlivosti u jedného lekára. Opäť, tento systém s úspechom funguje napríklad v Nemecku.
 

    V neposlednom rade na urýchlenie modernizácie segmentu by stálo za úvahu finančná podpora zriadenia alebo prevzatia ambulancie vo forme štátnych záruk za úvery, bonifikácií na komerčné úvery, prípadne i dotácie na zriadenie/prevzatie praxe v nedostatočne atraktívnych regiónoch. Mimochodom, takéto sa v odbornej literatúre často označujú pojmom „podobslúžené“ (underserved :).. to je podľa mňa tak pol Slovenska … 🙂
 

    Takisto je potrebné zabezpečiť možnosť dostatočnej voľby všeobecného lekára, t.j. aby kľúčom k úspešnosti lekára boli jeho pacienti.

2.4. Všeobecný lekár musí mať efektívne možnosti koordinovať zdravotnú starostlivosť.
 

    Všeobecný lekár by mal mať kompetenciu čiastočne alebo plne koordinovať ambulantnú zdravotnú starostlivosť o svojich pacientov (managed care). A to včítane súvisiacich zmluvných vzťahov s laboratóriami, pomocnými vyšetreniami a službami ambulantných špecialistov. Všeobecný lekár by si podľa tohto modelu priamo objednával pomocné a konziliárne vyšetrenia a uhrádzal ich podľa ním zazmluvnených cien.
 

    Zdravotná poisťovňa by financovala subkontrahované služby buď vo forme paušálu odvodeného od spektra pacientov všeobecného lekára (vek, pohlavie, diagnózy, závažnosť stavu) alebo preplácaním výkonov so systémom bonusov a malusov na základe dohodnutých podmienok so zdravotnou poisťovňou.
   Výnimkou musí byť špecializovaná zdravotná starostlivosť o registrovaných dispenzarizovaných pacientov s vybranými diagnózami (napríklad sclerosis multiplex, astma, komplikovaná cukrovka, hemofilici a pod). U týchto pacientov by bol manažérom zdravotnej starostlivosti súvisiacej s predmetnou diagnózou príslušný špecialista a zmluvné vzťahmi s poisťovňou aj subkontrahovanými službami by boli obdobné.
 

    Finančne mimoriadne náročného pacienta je potrebné riešiť individuálne a v úzkej súčinnosti s revíznymi lekármi zdravotnej poisťovne v špeciálnom finančnom režime mimo paušálov.
 

3. Riešenia pre oblasť starostlivosti o dlhodobo chorých

3.1. Je potrebné navýšiť financovanie segmentu

    Ak by som chcel skrátiť tento blog asi by stačilo napísať, že je potrebné uvoľniť zdroje pre agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti, liečebne dlhodobo chorých, hospice, mobilné hospice (čo nie je to isté), ambulancie paliatívnej medicíny a chronické jednotky intenzívnej starostlivosti o komatóznych a ventilovaných pacientov. Nízke bariéry vstupu, atraktívne financovanie, iniciálna aj podpora pri vzdelávaní a odborne je po probléme.
 

    Takto jednoduché to však nie je.
 

    Rozsah potrebných dodatočných zdrojov je podobne ako pri nemocniciach na úrovni asi 200-300 mil. € a znamenalo by to ďalšie zvýšenie odvodov zamestnancov asi o jeden percentuálny bod alebo príspevku štátu o 20%. Na to v súčasnosti nevnímam politickú vôľu. Politici zo zdravotnej oblasti tvrdia, že to má riešiť sociálna sieť a politici zo sociálnej, že to má riešiť zdravotníctvo. (To sú prosím reálne nekonečné diskusie, žiadna fikcia). Kým sa nenájde politická odpoveď, na otázku či chceme zo zdrojov verejného poistenia reálne financovať paliatívnu starostlivosť o dlhodobo chorých, stav sa nezmení. Môj názor. Doba na to dozrela, Slovensko je moderná krajina a musí sa dôstojne postarať aj o pacientov v zdanlivo beznádejnej a bezútešnej situácii. A to včítane dôstojného zomierania. Treba zvýšiť príspevok štátu. Ak to má znamenať o niečo vyššie dane z výnosov kapitálu (z nuly je pomerne vysoký priestor zvyšovať a stále budeme superpravicoví) alebo menej štedrú sociálnu sieť alebo o 7 km diaľnic ročne menej, budiž. V mojom svete to má vyššiu prioritu.

3.2. Je potrebné definovať zodpovednosť a kompetencie poskytovateľov sociálnej a zdravotnej starostlivosti a podporovať vznik kombinovaných zariadení
 

    Pravdu majú obe strany (zdravotníci aj sociálna sféra). Starý a chorý človek potrebuje aj opatrovateľskú aj ošetrovateľskú starostlivosť. Problémom je že obe sa domnievajú, že to má robiť tá druhá strana. Poskytovatelia tvrdia, že o dlhodobo chorého sa majú starať ÚSS alebo rodina a títo tvrdia, že v prípade zdravotného hendikepu to nezvládajú a má to robiť nemocnica.
 

    Asi neexistuje jednorezortné riešenie. Starostlivosť je potrebné integrovať a deliť na akútnu a chronickú, t.j. nielen ošetrovateľskú a opatrovateľskú. Akútna má svoju infraštruktúru v nemocniciam a je potrebné prehodnotiť alokáciu ľudských zdrojov, adaptovať prostredie a podmienky jej poskytovania. Chronickú integrovanú starostlivosť je potrebné nanovo zadefinovať a zabezpečiť vybudovanie jej infraštruktúry, t.j. nového segmentu integrovanej starostlivosti. Viem si predstaviť súkromnú aj verejnú platformu a nutné je kombinované financovanie sociálne a zdravotné (za výkony + bonifikovaný paušál pre praktického lekára).

4. Riešenia pre kvalitnejšie verejné zdravotné poistenie

4.0. Quick fix je navýšenie zdrojov poisťovní
 

    Pomerne jednoduchým riešením na zvýšenie kvality poskytovaných služieb je legislatívne zvýšiť príjmy zdravotných poisťovní úpravou výšky odvodov štátu a/alebo niektorých kategórií príjmov alebo skupín poistencov v celkovej výške o asi 20%. Tým by sme sa na Slovensku dostali na štandardnú úroveň financovania zdravotníctva, vyjadrenú pomerom k výkonu ekonomiky a vyriešila by sa väčšina akútnych problémov.
    Ďalší rozvoj slovenského zdravotníctva si však podľa mňa vyžaduje novú filozofiu verejného zdravotného poistenia. Je potrebné uvoľniť hyperreguláciu celého sektora, znížiť jeho závislosť na politických rozhodnutiach, zvýšiť slobodnú voľbu pacienta a umožniť flexibilné financovanie sektora podľa potrieb a požiadaviek pacientov. Tieto ciele je podľa mňa možné zrejme najefektívnejšie dosiahnuť legislatívne regulovanou liberalizáciou verejného zdravotného poistenia a umožnením variabilných poistných plánov. Ide o dlhodobý projekt. Pre jeho realizáciu je preto potrebný spoločenský konsenzus, ktorý by preklenoval krátkodobé pôsobenie politických garnitúr.

4.1. Systém zdravotného poistenia by mal poskytovať viaceré poistné plány.
 

    Zdravotné poistenie je potrebné liberalizovať, t.j. umožniť poisťovniam ponúkať viaceré poistné plány a ponúkať rôzne ceny poistných plánov. Zákonom je potrebné zadefinovať rozsah a cenu základného poistného plánu, rozsah štandardného poistného plánu a minimálny obsah nadštandardného poistného plánu.

4.2. Rozsah a cena základného poistného plánu

    Domnievam sa, že základný poistný plán pre dospelých poistencov by mal obsahovať krytie všeobecnej zdravotnej starostlivosti všeobecných lekárov (+gynekológov) krytie akejkoľvek akútnej neodkladnej starostlivosti (t.j. záchranky, akútne stavy a ich ambulantné alebo nemocničné ošetrenie, všetky úrazy) a onkologickú starostlivosť. V základnom pláne by mali byť dostupné všetky generické lieky a vybrané originálne lieky, ktoré nemajú porovnateľnú alternatívu v generickej liečbe. Všetky ostatné lieky by v individuálnych prípadoch podliehali schváleniu revízneho lekára zdravotnej poisťovne. Cena základného poistného plánu by sa mala pohybovať na úrovni 5-6% odvodového základu a mala by byť rovnaká pre štát aj pre ekonomicky aktívnych poistencov.
 

4.3. Rozsah a cena štandardného poistného plánu
 

    Štandardný poistný plán by mal navyše pokrývať plánovanú zdravotnú starostlivosť včítane vybranej stomatologickej starostlivosti podľa katalógu zdravotných výkonov (ten treba apropo urýchlene prijať, pripravený je viac ako pol roka) a celé spektrum liekov včítane kategorizovaných originálnych liekov, ktoré majú porovnateľnú alternatívu v generickej liečbe. Mal by pokrývať kúpeľnú zdravotnú starostlivosť a služby domácej ošetrovateľskej starostlivosti.
 

    Cenu štandardných poistných plánov by mali vo voľnej súťaži ponúkať jednotlivé zdravotné poisťovne. Poskytovateľov plánovanej zdravotnej starostlivosti by kontrahovali vo voľnej súťaži, alebo nechali voľbu na pacienta. Pacient by tak mal možnosť výberu z obsahom porovnateľných, nie však identických (rôzna možnosť voľby poskytovateľov) poistných plánov od rôznych zdravotných poisťovní za rôznorodé ceny.
 

    Pre zvýšenie možnosti voľby by bola aj doba poistenia a podmienky vystúpenia z poistného plánu predmetom zmluvy. Na zváženie je zavedenie obligátnej povinnosti poistenia pre prípad neschopnosti platiť poistku. Poisťovňa by mala mať povinnosť poistiť v štandardnom pláne každého poistenca v čase vstupu zákona do platnosti bez zisťovania zdravotného stavu. Následne by sa cena poistného plánu odvíjala od zdravotného stavu poistenca. Každá poisťovňa by mala zákonnú povinnosť ponúknuť aj celoživotný štandardný poistný plán (t.j. na neobmedzenú dobu).
 

4.4. Rozsah a cena nadštandardných poistných plánov
 

    Nadštandardný poistný plán by musel oproti základnému a štandardnému obsahovať definované minimálne povinné komponenty ako sú slobodný výber ambulantného aj nemocničného lekára a sestry (ak si pacient nevyberie, starostlivosť v nemocnici musí poskytovať primár oddelenia alebo ním určený najkvalifikovanejší lekár a sestra), nadštandardnú nemocničnú izbu, garanciu termínu poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti do 7 dní a plnú úhradu všetkých registrovaných liekov a zdravotníckych pomôcok bez ohľadu na ich kategorizáciu.
 

    Pochopiteľne, nadštandardné poistné plány by mohli obsahovať ďalšie definované poistné krytia (napríklad protetickej stomatologickej starostlivosti atď.). Cenu a dodatočný rozsah nadštandardných plánov by si určovali zdravotné poisťovne v slobodnej súťaži. Podľa skúseností so zahraničia sa cena nadštandardných poistných plánov pohybuje na úrovni od cca 150 € mesačne pri celoživotnej poistke.

4.5. “Key issues”

    Pri tomto modeli zdravotného poistenia je potrebné vyriešiť tri kľúčové súvisiace otázky.
 

4.5.1. Čo ak poistenec odstúpi od vyššieho poistného plánu?
 

    V prípade ak poistenec prestane plniť podmienky poistného plánu (t.j. platiť dohodnutú zdravotnú poistku) sú v zásade dve možnosti, buď by mal obligátne alebo dobrovoľne uzavretú poistku pre prípad neschopnosti platiť zdravotné poistenie a v tom prípade preberá jeho záväzky zmluvná komerčná poisťovňa. Pokiaľ by poistenec takúto zmluvu nemal uzatvorenú prepadol by do základného poistného plánu, situácia by sa zaznamenala do centrálneho registra poistencov. Pokiaľ by takýto poistenec mal v budúcnosti opätovne záujem poistiť sa v štandardnom alebo nadštandardnom poistnom pláne, poisťovňa by mala mať možnosť zohľadniť predchádzajúce skúsenosti.
 

4.5.2. V akom rozsahu a výške uhrádzať zdravotné poistenie nad rámec základného pre poistencov štátu?
 

    Poistencami štátu sú deti, študenti, nezamestnaní, matky na materskej službe (že dovolenka! to kto vymyslel), dôchodcovia a invalidní dôchodcovia. Pre každú kategóriu je potrebné definovať podmienky príspevku od štátu osobitne. Pre deti by malo platiť, že štát prispieva na každé dieťa príspevok vo výške najlacnejšieho štandardného poistného plánu, pričom rodič si môže následne povinne voliteľne vybrať ktorúkoľvek poisťovňu (včítane najlacnejšej, kde za štandardný poistný plán nezaplatí žiaden doplatok). V prípade nezamestnaných/mamičiek by štát mal hradiť príspevok na štandardný poistný plán počas definovanej doby trvania nezamestnanosti/materskej služby t.j. po dohode 6-36 mesiacov, následne štát bude uhrádzať základný poistný plán.
 

    Poistné plány pre dôchodcov sú kľúčovým problémom všetkých zdravotných poistných systémov na svete. Dôchodcovia nemajú pravidelné finančné príjmy z vlastnej zárobkovej činnosti a na druhej strane sú z prirodzených dôvodov dominantnými klientmi zdravotnej starostlivosti. Akékoľvek riešenia, iné ako priebežné a solidárne, musia byť preto dlhodobé, t.j. s kumuláciou kapitálu na strane poistenca a jeho následným rozpúšťaním na zdravotnú poistku.
 

    Z tohto dôvodu je potrebné dlhé prechodné obdobie minimálne 15-20 rokov, počas ktorého sa môže poistenci v preddôchodkovom veku adaptovať na zmenu systému a vytvoriť si príslušné rezervy. V prechodnom období platí pre všetkých dôchodcov cenu najlacnejšieho štandardného poistného plánu štát v sociálnej dávke pre dôchodcu. Z makroekonomického pohľadu by pri tomto modeli zrejme došlo k zníženiu odvodov ekonomicky aktívnych poistencov o 4-5% a obdobnému nárastu poistného za deti a dôchodcov, čo by si vyžiadalo upraviť výšku dane z príjmu obyvateľstva, tak aby celkové odvodové a daňové zaťaženie bolo porovnateľné.
 

    Počas prechodného obdobia by sa každý ekonomicky aktívny poistenec musel rozhodnúť pre poistný plán. ak sa rozhodne pre štandardný alebo nadštandardný, bude si musieť povinne naňho sporiť a poistiť sa pre prípad insolvencie.  Vhodnou formou sporenia by boli doplnkové dôchodkové spoločnosti.
 

4.5.3 Čo ak sa poisťovňa preráta a skrachuje?
 

  Súčasný systém dohľadu nad zdravotnými poisťovňami (UDZS) by bolo potrebné rozšíriť o povinnú zmluvu o zaistení pre prípad nedostatku zdrojov (re-insurance) cestou veľkých zaisťovacích spoločnosti ako je Munich-Re alebo Swiss-Re. Zdravotné poisťovne by si mohli zvoliť aj opciu, že sa za poplatok zaistia u štátu, ktorý by v prípade ich krachu ručil za solventnosť.

5. Riešenia pre uspokojivé špecializačné vzdelávanie mladých lekárov

5.1. Štát ako vlastník nemocníc musí iniciovať vytvorenie štruktúrovaných špecializačných kurikúl v štátnych univerzitných nemocniciach

    Na Slovensku je potrebné zabezpečiť taký vzdelávací špecializačný systém, ktorý mladému lekárovi po jeho zaradení garantuje nadobudnutie potrebných zručností a skúseností pre samostatný výkon zdravotníckych činností. Zamestnať mladého lekára by mali poskytovatelia, ktorý ho majú možnosť automaticky zaradiť do akreditovanej špecializačnej prípravy. Po vzore vyspelých západných krajín, by najmenej 50% a optimálne 100% dĺžky špecializačnej prípravy (zvyčajne 4-6 rokov špecializačného štúdia) malo prebiehať v zamestnaneckom pomere s Univerzitnou nemocnicou pod gesciou Lekárskych fakúlt.

    Univerzitná nemocnica musí mať pripravený plán špecializačného štúdia s presnými harmonogramami potrebných cirkulácií, edukačných aktivít, mien zodpovedných supervízorov jednotlivých blokov štúdia. Bez väčších problémov by sa mala akceptovať prax v zahraničnej univerzitnej nemocnici.
 

    V tejto súvislosti je potrebné novelizovať Zákonník práce v zmysle možnosti uzatvoriť pracovnú zmluvu na dobu určitú na dobu trvania špecializačného štúdia. Špecializačné štúdium s výnimkou skúšky by malo byť pre absolventa bezplatné. Takisto je potrebné legislatívne upraviť súbeh postgraduálneho doktorandského a špecializačného štúdia v klinických disciplínach.
 

    Štát ako vlastník nemocníc má kompetenciu toto prioritné poslanie univerzitných nemocníc nastaviť, implementovať aj financovať. Každá univerzitná nemocnica by mala aktívne vytvoriť študijné plány špecializačnej prípravy s presne určenými gestormi, supervízormi na jednotlivých oddeleniach , plánom rotácií a cirkulácií mladých lekárov, garancie pobytov na operačných sálach a vyšetrovacích oddeleniach a presne stanoveným študijným voľnom na prípravu na špecializačnú skúšku.
 

    Na zváženie je forma vykonávania špecializačnej skúšky. Skúšky by mohli byť realizované celoštátne a to buď pod gesciou lekárskej komory alebo v skúšobných komisiách menovaných štátom, napríklad akreditačnou komisiou MZSR.

   Otázka odmeňovania mladých lekárov úzko súvisí s financovaním nemocníc a je tak implicitne riešená v príslušnej stati.

6. Riešenia pre zvýšenie efektivity iných vybraných segmentov
 

   Táto časť textu nenadväzuje na identifikované kľúčové problémy slovenského zdravotníctva, považujem však za prínosné sa zmieniť aj o partikulárnych riešeniach na zvýšenie efektivity vybraných segmentov.
 

    Kde je možné v zdravotníctve ušetriť?  Touto otázkou sa často začína diskusiu veľkej časti novinárov, politikov a analytikov. Domnievam sa, že táto otázka je zavádzajúca. Pokúsim sa ju preformulovať tak, ako by dávala zmysel mne:
    Kde je možné v zdravotníctve poskytovať služby efektívnejšie, tak aby nebola znížená ich kvalita ani dostupnosť?
 

    Zatiaľ čo na prvú otázku je možné odpovedať jednoduchým obmedzením dostupnosti (zrušiť poskytovateľa, zdražiť, vytvoriť byrokratickú bariéru), odpoveď na druhú otázku musí byť sofistikovanejšia, pretože treba mať na zreteli zachovanie kvality.
 

    Uvádzam niekoľko návrhov riešení pre zvýšenie efektivity (určite sa nejedná o vyčerpávajúci zoznam)

6.1. Posilnením sektora praktických lekárov sa pacientovi poskytne komplexnejšia starostlivosť a ušetrí sa asi 5% zdrojov verejného zdravotného poistenia.

    Domnievam sa že realizovaním súboru opatrení popísaných v kapitole 2 (všeobecný lekár) sa vytvára veľký priestor na efektívne úspory v slovenskom zdravotníctve. Ak namiesto 3-5 konziliárnych špecialistov, 4 doplnkových vyšetrení a predpísania najnovších originálnych liekov (preferencie špecialistov) vyrieši problémy pacienta jeden praktický lekár pomocou in-house sonografu alebo EKG prístroja a zaháji štandardnú overenú generickú liečbu (preferencia generalistu) náklady na starostlivosť sú pätinové.

   Konzervatívny hrubý odhad potenciálnych úspor je na úrovni 10% segmentu špecialistov, liekovej preskripcie, SVaLZov, čo predstavuje cca 5% zdrojov zdravotného poistenia (200 mil. €). Optimistický odhad je trojnásobný.

6.2. Znížiť počet predpísaných balení liekov motiváciou lekárov k uvážlivej preskripcii
 

    V oblasti liekovej politiky je takisto priestor na redukciu nákladov. V oblasti ceny nie je veľký priestor, tu už aj posledné znižovanie vytesňuje niektoré lacnejšie lieky z trhu. Ako vhodný model by som videl zavedenie bonusov/malusov podľa preskripcii poskytovateľa. Na Slovensku sa predpisuje veľa liekov. Vyjadrené počtom denných definovaných dávok sa na Slovensku predpisuje asi o 25% liekov viac ako je priemer OECD. Inak povedané každá piata tabletka, ktorú slovenský pacient užíva je buď zbytočná, alebo je celá západná Európa poddávkovaná. Ešte je možné, že pätina liekov končí v zásuvkách, čiže boli predpísané, ale pacient ich nikdy neužije (pomerne pravdepodobné).

    
    Ďalším opatrením je obmedziť preskripciu prvého lieku indikovaného na chronické ochorenie iba na taký počet denných dávok, kým sa nezhodnotí účinok lieku. Napríklad, ak očakávame nástup účinku liekov na tlak do 7 dní a potom sa ďalšia liečba prehodnotí, predpísať iba také balenie, ktoré pokryje dané obdobie. Ak sú lieky účinné je možné predpísať liečbu na ďalšie obdobie.

6.3. Znížiť počet predpísaných balení liekov zlepšením prehľadu o predchádzajúcich preskripciách
 

    V neposlednom rade je naprosto nevyhnutné zaviesť liekové knižky a to buď v elektronickej forme, ak sa zavedie eHealth, alebo v písomnej podobe ako fyzickú knižočku. Pri viackrát spomínanom probléme atomizovanej starostlivosti nemajú zúčastnení lekári prehľad o počte predpísaných balení. Dôsledkom sú často spomínané plné zásuvky neužitých liekov.

6.4. Kúpeľnú liečbu hradenú z verejného zdravotného poistenia sústrediť na bezprostrednú post-akútnu starostlivosť.

 
    Úhrada kúpeľnej starostlivosti z verejných zdrojov by sa mala koncentrovať na bezprostrednú post-akútnu starostlivosť. Postupne by bolo žiaduce kúpele, hradené zo zdrojov verejného poistenia reprofilovať na akútne/subakútne rehabilitačné ústavy po vzore REHA kliník v Nemecku. Vytvorením efektívneho doliečovacieho systému post-akútnych rehabilitačných ústavov by sa podľa môjho názoru výrazne skvalitnila liečba viacerých celospoločensky závažných ochorení (cievna mozgová príhoda, úrazy, pooperačná rekonvalescencia). Vzorom môže byť Národný rehabilitačný ústav v Kováčovej, ktorého kapacity sú zúfalo nedostatočné. Kúpeľná starostlivosť s prevažne relaxačným a rekondičným zameraním by nemala byť hradená zo zdrojov verejného zdravotného poistenia ale individuálne klientmi takto zameraných kúpeľov.
 

6.5. Postupne redukovať počet vyšetrení u ambulantných špecialistov
 

    Posilnením postavenia praktického lekára prirodzene poklesne počet vyšetrení u ambulantných špecialistov. Títo sa jednak budú môcť venovať viac tým pacientom, ktorý špecialistu naozaj potrebujú, jednak by mnohí špecialisti našli uplatnenie v reprofilovaní na súbeh praxe špecialistu/praktického lekára, ako vynikajúci praktickí lekári (napríklad internisti) a v adekvátne personálne obsadených zdravotníckych zariadeniach.
 

    Ak by sme si ako cieľový benchmark stanovili priemerný počet návštev špecialistov za rok v krajinách OECD, počet ambulantných vyšetrení by mal byť nižší asi o 50%. Môj konzervatívny odhad je pokles počtu vyšetrení o 10-20%. Reprofilizácia všeobecnej a špecializovanej ambulantnej starostlivosti musí byť postupná v priebehu rádovo niekoľkých rokov. Opäť ako optimálne riešenie vidím umožnenie súbehu praxe špecialistu a všeobecného lekára.
 

6.6. Zadefinovať štandardy prvej voľby
 

    Výrazný priestor pre efektívne znižovanie nákladov predstavuje zadefinovanie štandardov prvej voľby pre diagnostiku aj terapiu. Znamenalo by to pri diferenciálnej diagnóze stanovených klinických situácií uviesť vyšetrenia, ktoré sa môžu indikovať v prvej línii podľa pravdepodobnosti zistenia príčiny (napríklad minimálne 0.1-1% prevalencia ochorenia a pod, nechcem zaťažovať detailmi). Špecializované diferenciálno diagnostické vyšetrenia na odhalenia zriedkavejších diagnóz by tak boli indikované až potom, ako by boli vyšetrenia prvej línie negatívne, t.j. v druhej línii. Obdobne by bolo možné zadefinovať tretiu líniu a pod.
 

    Miestom na zadefinovanie indikačných kritérií diagnostických výkonov aj terapeutických zákrokov by bol Katalóg výkonov Slovenskej republiky (spomínal som už, že nový moderný katalóg je už viac ako pol roka pripravený, obsahuje 7000 podrobne popísaných výkonov a leží v šuflíku na ministerstve?).

6.7. eHealth
 

    Inteligentne nadizajnovaný systém elektronického zdravotníctva, takzvaný eHealth, predstavuje veľký potenciál pre zvýšenie efektivity aj kvality. Diskutovať o ňom bohužiaľ presahuje možnosti tohto blogu a ak čas dovolí o mojom klinickom pohľad podiskutujem niekedy nabudúce.

Záver:
    Pre zvyšovanie kvality slovenského zdravotníctva sú potrebné investície do sektoru a inteligentné riešenia zvyšujúce jeho efektivitu.
 

    V súčasnej etape rozvoja spoločnosti sú investície do zdravotníctva podľa mňa veľmi zmysluplné.
 

    Pre občana prinesú ďalšie zvýšenie kvality a dĺžky života, pre spoločnosť tisíce nových pracovných príležitostí na celej škále kvalifikácií od lekárov, sestier, zdravotníkov až po nekvalifikovaný obslužný personál. Nie zanedbateľným faktorom je potenciál otvorenia nového segmentu hospodárstva na Slovensku, ktorým je biotechnologický priemysel s obrovským potenciálom inovácií a podnikateľských príležitostí. V mnohých krajinách je práve tento sektor motorom ekonomického rastu a jadrom vzdelanostnej ekonomiky.
 

    Možno stojí za to pozrieť sa na investície do zdravotníctva po novom. Nie ako na záťaž spoločnosti, ale ako na novú cestu jej rozvoja.

Doc. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD., v/o Lukáš

Text bol uverejnený na blogu HN.

Publikované s láskavým súhlasom autora.