Problémy slovenského zdravotníctva. Tie skutočné.

Konštatovania o kríze slovenského zdravotníctva sa rokmi stali okrídlenou a bezobsažnou frázou, pod ktorou si každý predstavuje niečo iné. Rovnako zdogmatizované sa stali vyhlásenia o čiernych dierach, chorom zdravotníctve a deravom vedre. Politické PR.  V nasledujúcom blogu si dovoľujem predostrieť kľúčové problémy slovenského zdravotníctva, tak ako ich vidím ja. Môj pohľad vychádza nielen z mojej kvalifikácie lekára a magistra finančného manažmentu, ale aj z 12-ročných skúseností nemocničného lekára na Slovensku, v Nemecku a Belgicku a asi ročnej skúsenosti bývalého generálneho riaditeľa Sekcie zdravia na ministerstve zdravotníctva.

Napriek tomu, že verejnému diskurzu posledných 10 rokov dominuje téma financovania zdravotníctva, domnievam sa, že hlavným a skutočným problémom v slovenskom zdravotníctve je kvalita poskytovaných služieb vo vybraných segmentoch. Nakoľko aktéri medializovaných diskusií sú prevažne inžinieri ekonómie (Mikloš, Pažitný, Filko, Barto), lekári bez skúseností so živými pacientami (Szalay, Kováč) alebo obchodníci (Uhliarik, Zajac, Paška), je pochopiteľné, že otázke kvality zdravotníckych služieb sa venujú pomerne okrajovo, a to úmerne ich skúsenostiam a vedomostiam o procesoch riešenia klinických problémov pacientov. Je veľkou cťou niektorých, že si túto svoju limitáciu uvedomujú a venujú sa iba oblasti svojej expertízy a veľkou aroganciou iných, že oblasť svojej expertízy bohorovne prekračujú a vyjadrujú sa ku všetkému.

Nuž k jednotlivým problémom. Mám za to, že medzi kľúčové problémy slovenského zdravotníctva patria zdecimované všeobecné nemocnice, nízka funkčnosť segmentu všeobecných lekárov pre dospelých, katastrofálna starostlivosť o ťažko chronicky chorých a geriatrických pacientov, hyperregulovaný, nekonkurujúci si systém zdravotných poisťovní a nefunkčný systém vzdelávania mladých lekárov (špecializačné a certifikačné vzdelávanie). 

 

1. Zdecimované všeobecné nemocnice

Slovenské nemocnice sú najslabším segmentom slovenského zdravotníctva. Laická verejnosť  aj média si pomerne synonymálne zamieňajú pojem slovenské zdravotníctvo a slovenská nemocnica. Ak sa hovorí o katastrofálnom stave slovenského zdravotníctva, poväčšinou sa tým myslia problémy nemocníc a naopak. Zároveň sa jedná o politicky najslabší segment. Štát určuje manažmenty, priority a financovanie. Ako som už diskutoval v inom blogu  nedostatok finančných zdrojov verejného zdravotného poistenia na Slovensku (politicky daný platbou za poistencov štátu) sa ventiluje na nadiktovaných nereálnych platbách za služby politicky ovládaných nemocníc. Ostatné segmenty, ktoré sú v privátnych rukách (súkromní lekári, špecialisti, laboratóriá, záchranky atď) si vedia efektívne presadiť svoje požiadavky buď voči zdravotnej poisťovni alebo prenášajú platby na pacienta. Tieto možnosti štátom kontrolované nemocnie z politických dôvodov zatiaľ nemajú. Apropo, myslím si, že pri prevládnutí súkromneho vlastníctva nemocníc možno reálne očakávať asi 40% nárast cien služieb, a to účtovaných buď zdravotným poisťovniam alebo pacientovi. Štyridsaťpercentný preto, lebo všetky segmenty, ktoré sa riadene (90. roky) alebo chaoticky (Zajac) sprivatizovali, časom vykázali asi 40%-ný nárast reálnych výnosov.

Slovenské nemocnice vykazujú päť okruhov problémov. 

1.1. Prvým je stratové hospodárenie väčšiny akútnych nemocníc (odôvodnenie viď vyššie), ktoré sa v konečnom dôsledku premieta do zlého stavu budov, prístrojov, odmeňovania a podmienok zamestnancov, skratovej logistiky liekov a zdravotníckych materiálov a častých havarijných situácií. 

1.2. Druhým okruhom problémov je absencia investičných zdrojov v segmente nemocníc. V minulosti sa investície kryli kapitálovými dotáciami zo štátneho rozpočtu.  Po ich postupnom zrušení neboli zabezpečené alternatívne zdroje v primeranej výške, a to už aspoň 10-15 rokov. Nemocnice nevedú prehľadné podvojné účtovníctvo a týmpádom ani nevykazujú odpisy, ktoré by aspoň orientačne poukazovali na potrebu investícií. Hrubý odhad potreby investičného kapitálu do budov, technológií a špecializovanej zdravotníckej techniky  v segmente nemocníc je na úrovni 1-2 mld Euro (čo je mimochodom asi tak šestinka nášej účasti v Eurovale II).

1.3. Tretím okruhom problémov je výrazné zaostávanie v oblasti inovácií a vysokošpecializovanej zdravotnej starostlivosti. Inovatívne diagnostické a liečebné postupy sa na Slovensku zavádzajú s odstupom jednej generácie po ich zavedení v USA a vyspelej Európe. 

1.4. Tento problém úzko súvisí so štvrtám okruhom, ktorým je absencia vízie univerzitných nemocníc ako centier excelencie, inovácie a profesionálnej prípravy zdravotníkov. Univerzitné nemocnie majú viaceré nenahraditeľné funkcie, medzi ktoré patria kumulácia know-how, ľudských zdrojov a materiálno-technickej infraštruktúry do jedného centra, prepojanie akademického prostredia (laboratóriá, inštitúty, vedecké tímy) a kliniky, vzdelávanie a špecializačná príprava lekárov a prepojenie s globálnou akademickou komunitou (taktisto vedúce k transferu technológií, skúseností a implementácií inovácií). Slovenské univerzitné nemocnice s výnimkou pregraduálneho vzdelávania a zvyškov spolupráce s akadémiou v týchto unikátnych funkciach zlyhávajú a ich miesto je pochopiteľne ťažko zastupiteľné. Samostatnou kapitolou problému univerzitných nemocníc je dvojkoľajnosť ich riadenia po linke minister-riaditeľ nemocnice-primár oddelenia versus rektor-dekan-prednosta kliniky, ktorí na lokálnej úrovni kliniky do početných kompetenčných sporov. Tento problém je kľúčový a naprosto ignorovaný, včítane súčasného návrhu riešenia transformácie na a.s.

1.5. Posledný problém slovenských nemocníc sú zdevastované ľudské zdroje. Rokmi poodchádzalo zo Slovenska viac ako 3000 lekárov do zahraničia a to predovšetkým jazykovo aj medicínsky najschopnejších mladých lekárov z nemocníc, ďalšie tisíce zo strednej generácie odišli do privátnej sféry a v nemocniciach zostalo torzo skúsených lekárov, starnúce vedenie kliník a neustále sa meniaci mladí absolventi. Lekári aj ostatní zdravotnícki pracovníci sú nezaplatení, prepracovaní (250+ hodín mesačne) a frustrovaní. 

Výsledkom horeuvedných príčin sú tak problémy ktoré vníma pacient: nekvalitné hotelové a medicínske služby, neochotný personál, absencia najnovšej liečby a stúpajúce oficiálne a neoficiálne poplatky a úplatky.

 

2. Nízka funkčnosť segmentu všeobecných lekárov pre dospelých. 

Všeobecná ambulantná starostlivosť (všeobecný /obvodný /praktický lekár pre dospelých alebo pre deti a dorast) je nosnou platformou zdravotných systémov vo väčšine krajín. Jej kvalita významnou mierou ovplyvňuje kvalitu celého zdravotného systému. Na Slovensku pracuje v súčasnosti 2002 všeobecných lekárov pre dospelých a 1078 všeobecných lekárov pre deti a dorast.

Rokmi sa postavenie všeobecného lekára pre dopelých zhoršovalo a zhoršovalo. … a zhoršovalo. Praktický lekár nemá kompetencie predpisovať lieky, objednávať vyšetrenia, nemôže efektívne liečiť skoro žiadne ochorenie (s výnimkou akútnych respiračných a gastrointestinálnzch infekcií a očkovania), je nútený neustále odosielať pacienta ako dispečer k početným špecialistom, je demotivačne financovaný paušálom bez ohľadu na poskytované služby (čítaj čím viac sa pacientovi venuje, tým menej zarobí). Povolanie praktického lekára sa tak stalo pre lekárov neatraktívne, za posledných 10 rokov došlo k výraznému predĺženie priemerného veku praktických lekárov (na asi 55 rokov) a až 20% praktických lekárov je v dôchodkovom veku. Starší lekári nemajú komu odovzdať svoje praxe. Suma sumárum praktický lekár na Slovensku bohužiaľ plní funkciu dispečera k špecialistom, vypisuje všakovaké lekárske potvrdenia a z klinickej medicíny sa venuje prevažne ľahším akútnym respiračným infektom a očkovaniu. 

Nefunkčnosť tohto segmentu pacient pociťuje nepriamo. Na Slovensku je obrovským a nerozpoznaným problémom vysoký primerný počet ambulantných vyšetrení na jedného pacienta  za rok (12,4 na Slovensku versus priemer 5,4 v OECD ). Vysoký počet návštev u špecialistov tak prináša ďalšie derivované problémy, ktorými je atomizácia starostlivosti o pacienta, veľmi obtiažna koordinácia starostlivosti o polymorbídneho pacienta, vysoký počet predpísaných liekov (v počte denných definovanych dávok sa na Slovensku predpisuje o 25% viac liekov ako je priemer v EU) a v neposlednom rade premrhaný čas pacientov čakajúcich v ambulanciách. Pre špecialistov to znamená preťaženie ambulancií, nízke financovanie jednotlivých výkonov a následne krátky čas, ktorý sa dokážu venovať jednému pacientovi. Ak by sme na Slovensku dosiahli stav porovnateľný v OECD z hľadiska počtu návštev lekára t.j. redukcia o 50%, bolo by možné znížiť počte ambulantných návštev asi o 30 miliónov ročne, čo predstavuje asi 600 mil Euro,  nehovoriac o redukcii duplicitných vyšetrení a  preskripcií liekov.

 

3. “Starostlivosť” o geriatrických pacientov. 

Na Slovensku je dlhodobá starostlivosť o ťažko chorých a geriatrických pacientov katastrofa. Proste naprostá katastrofa, čo iste potvrdí každý, kto má osobnú skúsenosť s takouto starostlivosťou. Naši starkí si takúto katastrofu ničím nezaslúžili a z hľadiska solidarity predstavuje hlavnú výzvu pre naše zdravotníctvo. 

Ošetrovanie chronicky ťažko chorých a imobilných pacientov kladie zvýšené nároky na materiálno-technické, priestorové a personálne vybavenie ústavných zariadení. V kontexte diskutovaných problémov vo financovaní, investičnej aktivite a úrovni manažmentu,  zdravotné zariadenia na Slovensku výrazne zaostávajú v kvalite ústavnej starostlivosti o týchto pacientov. V mnohých rozvinutých krajinách je vysoko rozvinutý segment starostlivosti o chronicky ťažko chorých pacientov vo forme domovov ošetrovateľskej starostlivosti, rehabilitačných ústavov,  liečební dlhodobo chorých a hospicov. Ústavná zdravotná starostlivosť býva doplnená rozvinutou sieťou domácej ošetrovateľskej starostlivosti poskytovanej samostatne pracujúcimi sestrami a agentúrami domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Z analýz OECD vyplýva, že výdavky na tento segment zdravotnej starostlivosti predstavujú v priemere 8 % výdavkov na zdravotníctvo. Na Slovensku je to menej ako 1 % …. a sme pri hlavnej príčine spomínannej katastrofy.

Osobitným problémom  starostlivosti o dlhodobo chorých a imobilných pacientov je intersektorálna spolupráca. Do rezortu MZ SR spadá zdravotná starostlivosť t.j. „ošetrovateľstvo“. Do rezortu Ministerstva práce sociálnych vecí a rodiny SR spadá problematika sociálnej starostlivosti vrátane zdrojov na jej financovanie, t.j. „opatrovateľstvo“. Suboptimálna deľba kompetencií a koordinácie medzi rezortmi zdravotníctva a sociálnych vecí predstavuje prekážku efektívneho riešenia problematiky dlhodobej starostlivosti o chronicky chorých a imobilných. 

Takto diplomaticky sme to napísali do doleuvedenej správy 🙂 …. Nediplomaticky povedané: Nobody cares. 

 

4. Uniformné verejné zdravotné poistenie 

Zdravotné poisťovne (ZP) v súčasnom systéme plnia tri hlavné funkcie: výber zdravotného poistného od poistencov, nákup zdravotnej starostlivosti (tzv. selektívny kontrakting) a kontrolná revízna činnosť zdravotnej starostlivosti vykázanej poskytovateľom. 

Výber poistného je možné zabezpečiť v rámci jednotného systému UNITAS, nákup zdravotnej starostlivsoti je v praxi iba efemérna funkcia s minimálnym manévrovacím priestorom. Jednak veľká časť poskytovateľov je povinne zazmluvňovaná (všeobecní lekári, záchranky atď) a zvyšok v praxi nie je možné napĺňať inak ako kartelovým správaním (pokiaľ poskytovateľ nemá zmluvu s dvomi najväčšími poisťovňami finančne neutiahne prevádzku a zanikne). Napĺňanie revíznej činnosti je veľmi ťažkopádne. Zdravotné poisťovne nikdy nebudú mať kapacitu na kontrolu vyše milíona hospitalizácií a 60 miliónov ambulantných návštev ročne, a to nehovoriac o stovkách milíonov realizovaných laboratórnych a pomocných vyšetrení.  V praxi je revízna činnosť formálna a má za cieľ obmedzovať preplácanie zdravotnej starostlivsoti (či už zvyšovaním byrokratickej záťaže poskytovateľa alebo jednostrannými revíznymi úkonmi bez možnosti arbitráže). Pokiaľ sa niečo nezmení je otázkou času, kým sa otvorí verejná diskusia o zmysle samotnej existencie viacerých zdravontých poisťovní na Slovensku.

Trh zdravotných poisťovní je extrémne koncentrovaný, pričom dominantná štátna všeobecná zdravotná poisťovňa má takmer 70% podiel na trhu a druhá najväčšia Dôvera kontrolu zvyšných 25%. Často kritizovaným problémom zprava aj zľava je vertikálne integrácia najväčších poisťovní a kľúčových poskytovateľov. Štát vlastní Všeobecnú zdravotnú a drvivú väčšinu nemocníc. PENTA je majiteľom druhej najväčššej poisťovne Dôvera a veľkých poskytovateľov ako sú polikliniky a nemocnice ProCare, laboratória Alpha Medical a siete lekárni DrMax. 

Zákon definuje jediný a uniformný produkt, ktorý ZP poskytujú ako aj jeho cenu vo výške odvodov zdravotného poistenia. Súčasný systém tak neprináša pre spoločnosť želateľné benefity. Pacientovi neponúka takmer žiadnu zreťeľahodnú možnosť voľby. Ponúkané zdravotné poistky aj ich cena je vo všetkých poisťovniach rovnaká. Poisťovňa nemá zákonnú možnosť ponúkať rôzne produkty za rôzne ceny. Navyše pri možnosti prepoistiť sa raz za rok poisťovňa nemôže kalkulovať s ponukou dlhodobejších poistných plánov, ktoré by napríklad zohľadňovali rizikové správanie poistenca alebo účasť na preventívnych programoch. 

Pre väčšinu poskytovateľov možno hodnotiť súčasný systém ako naprosto nestabilný. Zmuvný vzťah s poisťovňou je krátkodobý (zvyčajne sa neprekračuje zákonné minimum 12 mesiacov) a rokovacia pozícia poskytovateľov mimo vertikálnej integrácie je slabá. V taktomto systéme je pre každého poskytovateľa, ktorý nie je majetkovo previazaný s poisťovňou, akákoľvek investícia vysokoriziková. Dlhodobé investície tak nie je možné spoľahlivo plánovať (o čom sa veľmi bolestne presvedčili viacerí súkromní poskytovatelia v posledných rokoch). 

5. Špecializačné vzdelávanie mladých lekárov

Legislatíva kladie na mladých lekárov vysoké nároky na dosiahnutie špecializácie (atestácie). Problémom je absencia štrukturovných a supervízovaných špecializačných študijných programov v slovenských nemocniciach. Ľudovo povedané mladý lekár nemá kde získať potrebné skúsenosti a počty výkonov. Na druhej strane lekár bez špecializácie nemôže vykonávať samostatne lekársku prax ani výkony a de facto je tak lacnou a zneužívanou námedznou pracovnou silou pre slovenské nemocnice. Tisíce mladých odišli do zahraničia a dôvodom je podľa môjho názoru nielen nízke mzdové ohodnotenie aj spomínaný nefukčný systém špecializačnej prípravy. Môj súkromný odhad je, že oba dôvody majú asi rovnakú váhu pri rozhodnutí mladého lekára odísť do zahraničia. Dôsledkom migrácie mladých lekárov je zhoršujúca veková štruktúra slovenských lekárov a to najmä v nemocniciach. V nemocniciach je výrazne cítiť absenciu strednej vekovej kategórie lekárov, t.j. tých ktorí za posledných 10 rokov postupne odchádzali do zahraničia. Miera návratu týchto lekárov  je zatiaľ nízka. 

Pre čitateľa, ktorého by téma zaujala, si dovoľujem poukázať na rozsiahlejšiu analýzu, ktorú sme začiatkom leta prezentovali v publikácii Správa o stave slovenského zdravotníctva 2010.  

Viem, bol to dlhý blog, …. ale taký od srdca. A kto povedal, že problémy zdravotníctva sú na desať riadkov? 

 P.S. Myslím si, že bez presnej analýzy nie je možné stanoviť ani ciele ani účinné nástroje riešenia problémov.  O nich by som rád, ak mi čas dovolí, podiskutoval v niektorom z budúcich blogov. 

doc. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD.

Text je uverejnený s láskavým súhlasom autora.

Pôvodne bol uverejnený na blogu T. Hlavatého na http://moje.hnonline.sk/blog/5934